Согласие и разрешение

Пожалуйста, внимательно прочитайте и подпишите следующую Форму информированного согласия на проведение скринингового теста на COVID-19 и Разрешение на раскрытие информации и результатов теста («Согласие и разрешение»).

Для снижения риска передачи COVID-19 в пределах штата Департамент здравоохранения штата Калифорния (California Department of Public Health, CDPH) в партнерстве с компанией Primary реализует программу тестирования на COVID-19. Тесты, проводимые в рамках этой программы, могут включать, помимо прочего, тесты на антитела, отпускаемые без рецепта, тесты, проводимые в исследовательском центре, а также лабораторные молекулярные (например, ПЦР-тесты) и объединенные молекулярные тесты. Все тесты будут выполняться бесплатно.

Тестирование, проводимое в рамках этой программы, может включать и тесты на другие респираторные вирусы, такие как грипп типа A и B, РСВ и другие. Для целей настоящего Согласия и разрешения термины «Тестирование на COVID-19» и «Тест на COVID-19» включают тесты на любые респираторные вирусы. При проведении тестов в исследовательском центре или в лаборатории вы получите сообщение, когда будет доступен отрицательный или положительный результат теста.

Настоящий документ предоставляет согласие на участие в программе тестирования: Я даю разрешение на взятие мазка из носа от своего имени, имени моего ребенка или пациента, проходящего тестирование на COVID-19. Я понимаю, что сбор образцов может включать самостоятельный сбор образцов или сбор образцов обученным квалифицированным медицинским работником в соответствии с соответствующими руководствами CDC и FDA.

Я заявляю, что являюсь родителем или опекуном, уполномоченным подписывать настоящий документ для моего ребенка, или законным представителем пациента, проходящего тестирование.

Я даю разрешение компании Primary и каждой из сторон, перечисленных ниже, на раскрытие персональной информации пациента и информации о тесте, чтобы облегчить проведение тестов на инфекцию COVID-19:

поставщик, заказавший для меня тест на COVID-19, если применимо;
поставщик, заказавший для пациента тест на COVID-19, если применимо;
Департамент здравоохранения штата Калифорния и местные партнеры в области общественного здравоохранения; и
любой партнер лаборатории, предоставляющий подтверждающие тесты ОТ-ПЦР и/или предоставляющий обязательную отчетность в Департамент здравоохранения штата.

Я понимаю, что «персональная информация пациента и информация о тесте» включает следующее:

полное имя, пол, дата рождения пациента;
если применимо, информация об иждивении и/или опекунстве;
контактная информация, включая номер телефона, адрес электронной почты, а также физический или почтовый адрес; и
информация о визите, идентификационный номер транзакции, информация о тесте на COVID-19 и результаты.

Я понимаю, что CDPH и его уполномоченные партнеры по проведению тестов действуют не в качестве поставщиков медицинских услуг, и что тесты не заменяют лечение, проводимое поставщиком медицинских услуг. Я беру на себя полную ответственность за принятие соответствующих мер в отношении результатов тестов, включая обращение за медицинской помощью, уходом и лечением к поставщику медицинских услуг, если применимо, если у меня возникнут вопросы, опасения или состояние ухудшится. Я понимаю, что, как и для любого медицинского теста, существует вероятность получения ложноположительного или ложноотрицательного результата теста на COVID-19. Меня проинформировали о цели проведения теста, процедурах, возможной пользе и рисках. По запросу и при наличии, я получил(-а) копию этого Согласия и разрешения на участие в тестировании на COVID-19. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы перед подписанием настоящего документа и на протяжении всей процедуры тестирования.

Я понимаю, что могу отозвать свое разрешение на предоставление согласия в любое время, письменно уведомив об этом компанию Primary Diagnostics, Inc. по адресу 595 Pacific Ave FL4, San Francisco, CA 94133 или по адресу электронной почты [support@primary.health](support@primary.health). Я понимаю, что любые действия, уже предпринятые на основании данного разрешения до его отзыва, не могут быть отменены.

Предупреждение и предположение о рисках:

Участие в скрининге на COVID-19 сопряжено с неизбежными рисками для здоровья. Существует риск того, что взятие мазка из верхних дыхательных путей может вызвать легкий дискомфорт, чихание или носовое кровотечение. Соглашаясь на участие в тестировании, я подтверждаю, что понимаю, что риск в случае моего участия или участия пациента низок, и я добровольно принимаю любые риски для здоровья.

Отказ от прав, освобождение от ответственности и возмещения ущерба:

Я знаю, что участие в этом скрининге может быть потенциально опасным для некоторых людей. Настоящим я беру на себя полную ответственность за любую травму, заболевание или несчастный случай, которые могут возникнуть или произойти во время моего участия или участия пациента в тестировании. Настоящим я освобождаю от ответственности и возмещения ущерба, отказываюсь от прав и обязуюсь не подавать иск против CDPH, его уполномоченных партнеров по проведению тестирования, администраторов, спонсоров, организаторов, добровольцев, сотрудников, агентов или любых аффилированных лиц или организаций, связанных с этим скринингом, в отношении любых без исключения убытков, ущерба, обязательств или других претензий и причин для возбуждения иска, которые могут возникнуть в результате моего участия.

В той мере, в какой это разрешено применимым законодательством, в случае наличия противоречий между английской и русской версиями данной формы Согласия и разрешения преимущественную силу имеет английская версия.

Чтобы скачать полное согласие (откроется в новой вкладке), кликните сюда.

Registration

COVID-19 Testing Registration

Need help?